Administración de utilización

El propósito del programa de administración de utilización es administrar el uso de recursos de atención médica para que los miembros reciban la atención médica más apropiada y rentable en términos médicos que mejorará sus resultados médicos y de salud conductual. El departamento de Administración de Utilización está formado por miembros de personal clínico y no clínico.

El departamento de Administración de Utilización es responsable de controlar el uso de servicios designados antes de que los servicios se proporcionen con el fin de confirmar lo siguiente:

  • Se proporcionan en un nivel de atención y un lugar de servicio adecuados
  • Se incluyen en los beneficios definidos, y son adecuados, oportunos y rentables
  • Se documentan con precisión para facilitar el reembolso exacto y oportuno

 El personal de servicios de salud física y conductual de Parkland Community Health Plan recibe capacitación para combinar habilidades clínicas con técnicas de servicio para respaldar los procesos de administración de utilización de Aetna Better Health of Texas. Nuestro personal recibe capacitación inicial y permanente con regularidad, pero no menos que anualmente.

La función de la administración de utilización de Parkland Community Health Plan identifica tanto patrones de alta utilización como de baja utilización para servicios para pacientes internados y externos. Esta revisión debe considerar la utilización esperada de servicios en relación con las características y las necesidades de atención médica de todos los miembros. La compensación a personas o entidades que realizan actividades de administración de utilización no está estructurada con el fin de proporcionar incentivos para que la persona o entidad rechace, limite o suspenda los servicios médicamente necesarios a ningún miembro.

Muchos procedimientos requieren que el proveedor participante notifique a PCHP de un intento de realizar un procedimiento o proporcionar un servicio particular o de solicitar DME/suministros/inyectables o de remitir a la persona cubierta a un proveedor no participante. La información sobre la lista de autorización previa y sobre remisiones, junto con formularios aprobados por el estado, se encuentra en el Apéndice N de este Manual para proveedores. Una vez que se recibe una solicitud de autorización previa o remisión a un proveedor no participante, PCHP determinará la cobertura de manera oportuna y comunicará su decisión de cobertura al proveedor participante. Si no se obtiene la documentación requerida para autorización previa o para remisión, se rechazarán las reclamaciones que deberían haber sido sujeto de una solicitud de preautorización.

La revisión de utilización y las decisiones de autorización previa/remisión se basan en los documentos de cobertura y beneficios de la persona cubierta y cualquier beneficio de valor agregado proporcionado por PCHP; el contrato del proveedor participante; y las prácticas médicas o de atención médica actualmente aceptadas, teniendo en cuenta cualquier circunstancia especial para cada caso. Las Milliman Care Guidelines®, que se utilizan como criterio primario de evaluación, son reconocidas a nivel nacional, objetivas, válidas desde el punto de vista clínico, compatibles con principios establecidos para la atención médica y lo suficientemente flexibles para permitir desviaciones de las normas cuando se justifique según cada caso. PCHP puede revisar los criterios de evaluación y el proceso de revisión para realizar cualquier ajuste necesario.

Si una persona cubierta o su proveedor participante no está de acuerdo con una revisión de utilización o decisión de autorización previa, debe comunicarse con Servicios para Miembros para presentar una apelación.

PCHP también puede usar evaluaciones de Hayes Technology e información de su administrador de reclamaciones, grupos de investigación, agencias gubernamentales y asociaciones profesionales como pautas complementarias para determinar la seguridad, eficacia y necesidad médica de ciertos servicios o ciertas tecnologías. Se informa al proveedor y a la persona cubierta sobre cualquier fuente utilizada para una evaluación complementaria, y se les proporcionará una copia o una referencia específica de la fuente si lo solicitan. Los criterios de evaluación se utilizan para determinar solo si se debe aprobar el servicio solicitado. Es posible que se recurra a la flexibilidad cuando se apliquen los criterios de evaluación para determinar decisiones de revisión de utilización para personas cubiertas con necesidades de atención médica especial, como una discapacidad, una afección aguda o una enfermedad que ponga en peligro la vida.

 

La revisión simultánea es la revisión constante de la necesidad médica y la adecuación de servicios de salud previamente autorizados, en función de las condiciones, la cobertura y las exclusiones del plan de la persona cubierta. La revisión simultánea incluye extensiones de servicios para pacientes externos, revisión de personas cubiertas hospitalizadas y garantía de que se lleve a cabo una planificación del alta en el momento oportuno.