Beneficios de KIDSfirst

Queremos asegurarnos de que obtenga los servicios cubiertos que usted necesita

Revise atentamente esta información. Lo ayudará a comprender qué es lo que cubre su plan y cómo puede encontrar la atención adecuada cuando la necesita. Algunos servicios necesitan aprobación previa antes de que los pueda recibir. Si no sabe si algo necesita aprobación, consulte con su médico o llame a Servicios para Miembros al 1-888-814-2352.

Los servicios cubiertos para los miembros de CHIP y los miembros de CHIP Perinate Newborn deben cumplir la definición de CHIP de "médicamente necesario". Un miembro de CHIP Perinate es un bebé por nacer.

 Médicamente necesario significa lo siguiente:

  1. Servicios de atención médica que cumplen lo siguiente:
    1. Son razonables y necesarios para prevenir enfermedades y afecciones médicas, o para proporcionar una detección temprana, intervenciones o tratamientos para afecciones que causan sufrimiento o dolor, que causan deformaciones físicas o limitaciones en el funcionamiento, que amenazan causar o empeorar una discapacidad, que causan una enfermedad o padecimiento de un miembro, que o ponen en peligro la vida;
    2. Son proporcionados en centros adecuados y en los niveles apropiados de atención para el tratamiento de las afecciones de salud de un miembro;
    3. Cumplen con las pautas y los estándares para la práctica de la atención médica que están respaldados por organizaciones de atención médica reconocidas profesionalmente o agencias gubernamentales;
    4. Son consecuentes con los diagnósticos del miembro;
    5. No son más invasores o restrictivos de lo necesario para proporcionar un equilibrio adecuado entre seguridad, eficacia y eficiencia;
    6. No son experimentales ni de investigación: y
    7. No son principalmente para la conveniencia del miembro o del proveedor; y
  2. Servicios de salud conductual que cumplen lo siguiente:
    1. Son razonables y necesarios para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad mental o un trastorno de dependencia de sustancias químicas, o para mejorar, mantener o prevenir el deterioro del funcionamiento causado por dicho trastorno;
    2. Cumplen las pautas y los estándares clínicos aceptados profesionalmente para la práctica de atención de salud conductual;
    3. Son brindados en el entorno más adecuado y menos restrictivo en el que los servicios pueden proporcionarse de manera segura;
    4. Son el nivel o el suministro de servicio más adecuado que puede proporcionarse de manera segura;
    5. No pueden omitirse sin afectar de manera adversa la salud mental o física del miembro o la calidad de atención suministrada;
    6. No son experimentales ni de investigación: y
    7. No son principalmente para la conveniencia del miembro o del proveedor. 

No hay un máximo de por vida para los beneficios; no obstante, se aplican limitaciones de por vida o un período de 12 meses para ciertos servicios, según se especifica en la siguiente tabla. Se aplican copagos hasta que la familia alcance su máximo específico de costos compartidos. No se aplican copagos a los miembros de Parkland CHIP Perinate Newborn.